報名梯次 *

中文姓名 *

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葷食 Normal 素食 Vegetarian 其他 Other

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* 姓名：

* 關係：

* 電話/手機：

就讀學校及系所資訊 *

*學校及系所名稱: 請填寫學校及系所全稱，例：國立臺灣師範大學國文學系。

*年級：
新鮮人升二年級升三年級升四年級其他(含研究生及博士生)

須提供證明文件，請登入後上傳。

是否擔任社團幹部*

是否

【若為社團幹部優先錄取】
須提供證明文件，請登入後上傳。

特殊病症 *

【如:心臟病、高血壓、糖尿病、氣喘……等】若無請填寫「無」
請務必依實際情況填寫完整，如有因不實或未告知而造成學員生命財產安全之影響等，本院將有權利取消其參加資格，並將由報名者及其法定代理人自行負責。

報名動機 *

【請闡述報名動機並針對活動主題列舉相關時事議題提出看法(200字以內)】

設定密碼 *

【密碼規則】
[1] 密碼最短長度為8碼
[2] 密碼要包含下列原則，四種選三種：
英文大寫字元（A到Z）
英文小寫字元（a到z）
數字（0到9）
特殊字元（能使用的特殊字元有這10種：! @ # $ % ^ & * + -）

確認密碼 *

【注意事項】

以上項目，請務必依實際情況填寫完整，如有因不實或未告知者，本院將有權利取消其參加資格，並將由報名者及其法定代理人自行負責。
請確認所填寫之各項資料皆正確填寫無誤，如確認無誤並完成繳費，即視為填表人同意本校依據「個人資料蒐集、處理及利用告知聲明」蒐集個人資訊。